Úvod

Posledné roky priniesli niekoľko významných noviniek v liečbe krivých zubov. Vývoj v tejto oblasti medicíny sa posunul vďaka novým technológiám predovšetkým k vyššej estetike - významnej z pohľadu pacienta.

Hlavný text

Moderné spôsoby v liečbe
Čeľustno-ortopedická (ortodontická) liečba zaznamenala zásadný posun smerom k jej individualizácii. Individualizácia liečby znamená, že sa upúšťa od univerzálnych zámkov či drôtov, ktoré boli použiteľné pre každého pacienta. Liečba je cielená v každom ohľade na konkrétneho pacienta. Pri klasických fixných strojčekoch, lepených na vonkajšiu stranu zubov, za ich „individualizáciu“ - úpravu na potreby liečby daného pacienta, zodpovedal lekár. Pri použití univerzálnych zámkov a drôtov musel čeľustný ortopéd priebežne upravovať liečbu tak, aby vyhovovala unikátnej situácii u konkrétneho pacienta. Táto situácia je prirodzene individuálna u každého človeka. Tvary a polohy zubov, či kosti lebky a črty tváre každého človeka dnes významne ovplyvňujú plánovaný výsledok ortodontickej liečby.

Významný posun v liečbe umožnili predovšetkým technológie digitálnej diagnostiky a 3D tlače, ktorých rôzne aplikácie menia podobu nielen ortodoncie, ale celej medicíny. Pod tlakom pacientov o čo najmenej esteticky rušivú ortodontickú liečbu zaznamenali rozmach nové techniky. K liečbe, pri ktorej sa bežne lepil na vonkajšiu stranu zubov takzvaný „fixný strojček“, pribudli dve nové techniky:

• terapia sekvenciou priesvitných vyrovnávačov, ktoré na seba nadväzujú (napr. Invisalign, Clearcorrect, Orthocaps a iné) a je spoločne označovaná názvom CAT (Clear aligner therapy),
• 3D lingválna technika alebo terapia fixnými aparátmi lepenými na zadné (lingválne) strany zubov (strojčeky typu eBrace či Incognito). Táto technika je svojimi princípmi bližšia v súčasnosti najrozšírenejšej, „vestibulárnej“ technike fixných aparátov (viditeľne prilepených z vonkajšej strany zubov). Je však podstatne náročnejšia na čas a zručnosti čeľustného ortopéda a aj preto stále pomerne málo rozšírená a finančne náročná.

Liečbu priehľadnými vyrovnávačmi (Invisalign či Orthocaps) je možné prirovnať skôr k starým snímateľným aparátom, ktoré o svoje postavenie prišli v súboji s vonkajšími fixnými aparátmi v druhej polovici minulého storočia. V prenesenej forme predstavujú vlastne ich renesanciu. Spoločnou črtou „neviditeľných strojčekov“ v tejto skupine je potreba „nasadeného“ priehľadného vyrovnávača minimálne 22 hodín denne. Pacient si však môže kedykoľvek strojček sňať a zuby dokonale umyť. Artikulácia pacienta s takýmto strojčekom nebýva problematická. V niektorých prípadoch je na začiatku liečby pri výslovnosti menej ostré „s“.

Oproti tomu 3D lingválna technika je vývojovo staršia než CAT a v poslednej dekáde prešla veľkými zmenami. Jej primitívnejšia forma - 2D lingválna technika - je lekármi postupne opúšťaná najmä pre jej slabú kontrolu nad záverečným postavením zubov. 2D lingválna technika bola vhodná len pre niektoré typy krivých zubov. To však už neplatí pre 3D lingválnu techniku o ktorej možno konštatovať, že zo skupiny „neviditeľných strojčekov“ má najširšie indikácie – teda je vhodná takmer na všetky typy zle postavených zubov.

Porovnanie oboch techník
Obe tieto esteticky prijateľné terapie v súčasnosti existujú paralelne. Je to predovšetkým preto, že sa vzájomne indikačne dopĺňajú. 3D lingválna technika pokrýva prakticky celé spektrum maloklúzií (abnormálne postavenie trvalých zubov) a vie riešiť aj tie najnáročnejšie prípady, čo zatiaľ nemožno tvrdiť o terapii priehľadnými vyrovnávačmi (CAT). 3D lingválna technika má síce vynikajúcu kontrolu nad polohami zubov, nakoľko je k nim strojček pevne prilepený, ale je náročná na zručnosť čeľustného ortopéda, aj na rozpočet pacienta. Na rozdiel od CAT vyžaduje tiež častejší „servis“, ak pacient zámok zhryzne alebo inak poškodí strojček. Rovnako je aj hygiena či artikulácia s 3D lingválnym strojčekom náročnejšia než pri CAT. Prípady, v ktorých je zub retinovaný alebo ťažšie prípady, pri ktorých je vhodná extrakcia viacerých zubov, ešte dlho ostanú doménou 3D lingválnej techniky.

Aké sú výhody a nevýhody liečby pomocou CAT? Liečba sekvenciou na seba nadväzujúcich priehľadných vyrovnávačov, ktoré presne doliehajú na povrch zubov, sa posledné roky teší rastúcemu záujmu zo strany pacientov. Rozmach tohto typu liečby umožnil predovšetkým pokrok v oblasti biokompatibilných plastov a 3D tlače. Medzi jednoznačné výhody CAT patrí možnosť kedykoľvek vyrovnávač zo zubov sňať, čo je zároveň aj nevýhodou, pretože pacienti nezriedka priehľadné dlahy stratia. Tieto priehľadné vyrovnávače sa medzi jednotlivými krokmi líšia posunom 0,2 - 0,3 mm a takto, obvykle po 2 týždňoch nosenia jedného páru vyrovnávačov, postupne posúvajú zuby do žiaducich pozícií.
Nad zubami majú slabšiu kontrolu než fixne lepené strojčeky. Zlepšenie tejto kontroly zabezpečujú na zuby bežne lepené „attachmenty“ - biele výstupky, ktoré upevňujú úchop zuba a spresňujú pôsobenie síl medzi aparátom a zubmi. Oproti 3D lingválnej technike majú viac indikačných obmedzení, t. j. nie sú vhodné na všetky typy prípadov. Je náročnejšie ich kombinovať s TAD (temporary anchorage device – dočasne kotviacimi skrutkami), ktoré sú skôr súčasťou 3D lingválnej techniky. Výhodou je presne naplánovaný „setup“ zubov – teda záverečná poloha, cieľ liečby. Tento simulovaný výsledok postavenia zubov je možné pre motiváciu pacienta vytlačiť na 3D tlačiarni resp. simuláciu celej liečby exportovať do videosekvencie.

Aké má výhody a nevýhody liečba pomocou 3D lingválnej techniky?
Ako pri CAT, tak aj pri 3D lingválnej technike ostáva zachovaný základný biologický princíp liečby. Jej podstatou je, že pri pôsobení dlhodobého tlaku na zub sa na bunkovej úrovni spustia procesy, ktoré vedú k premodelovaniu kosti okolo koreňa zuba a tým dochádza k jeho posunu. Rozdielne sú však biomechanické princípy liečby, nakoľko efekt síl pôsobiacich na zub je mimoriadne závislý na lokalite pôsobenia, ako aj na jeho prenose na zub. 3D lingválna technika funguje na princípe prenosu síl z pamäťového drôtu na zuby cez lingválne nalepené zámky. Pevnosť spojenia umožňuje presné polohovanie zubov vo všetkých troch osiach.

Terapia 3D lingválnou technikou vyžaduje častejšie návštevy čeľustného ortopéda než CAT a aj samotné poškodenia strojčeka pacientov sú bežnejšie. 3D lingválna technika je výrazne efektívnejšia v prípadoch, kde sú potrebné rozsiahle rotácie zubov okolo svojej osi, ich vynorenie (extrúzia) alebo telový posun (uzatvorenie medzery v zuboradí). Rovnako je efektívnejšie pri tejto technike zaraďovanie zuba mimo zuboradia (distopické zuby) alebo využitie mikrokotviacich skrutiek (TAD). Na rozdiel od plastových CAT je tento typ strojčeka zhotovený z rôznych zliatin kovov, z ktorých sú najbežnejšie zlato-paládiové, či lacnejšie chróm-kobaltové resp. chróm-niklové zliatiny.
*** obrázok č. 1 3D lingválna technika bežne využíva rôzne zliatiny (hore zlato-paládiové zámky, dole chróm-niklové zámky/ strojček eBrace)***
Digitálny „set-up“ zubov predchádza každému zhotoveniu individualizovaného aparátu. Na obrázku pred a po liečbe pri 3D lingválnej technike.

Záver

Vo všeobecnosti možno konštatovať, že dnes pre 99% pacientov, ktorým bol indikovaný starší typ fixného strojčeka, existuje možnosť liečby moderným “neviditeľným” strojčekom. Táto moderná, individualizovaná a v neposlednom rade estetická liečba je síce príťažlivá, ale pre pacienta predstavuje vyššie náklady v porovnaní so staršími typmi liečby. Pri rozhodovaní medzi týmito dvomi typmi techniky je kľúčové, aby mal konzultovaný čeľustný ortopéd skúsenosti v oboch technikách a neskúšal prostredníctvom CAT riešiť aj prípady, ktoré nie sú liečbou priehľadnými vyrovnávačmi zvládnuteľné. Spochybňovanie 3D lingválnej techniky či CAT ako legitímnych a efektívnych terapií je dnes už prekonané a bolo skôr doménou lekárov s absenciou praktických skúseností s danými technikami. Efektívnosť a excelentnosť výsledku týchto moderných typov liečby je mimoriadne závislá na klinických skúsenostiach čeľustného ortopéda.